دندان پزشک کاذب

امروز برو؛ فردا بيا!

دکتر سیامک شایان امین
دکتر امید امیربنده
ظهور علائم و نشانه‌های یک بیماری در بیماران دندان‌پزشکی اتفاق غریبی نیست. بسیار اتفاق می‌افتد که دندان‌پزشک علي‌رغم وقت قبلي كه براي بيمار در نظر گرفته‌ و فرصت كافي كه دارد، با مشاهده برخی نشانه‌ها، به صرافت مي‌افتد كه كار بيمار را به تعويق بياندازد و زمان ديگري را در آينده نزديك براي درمان در نظر بگيرد. اما واقعا در چه مواردي به تعويق انداختن وقت درمان جنبه ضروري دارد؟
آيا داشتن تبخال لب می‌تواند مانعی برای انجام درمان‌ دندانپزشكي باشد؟ آيا در دوره عادت‌ماهانه نمي‌توان معالجات دندانپزشكي را انجام داد؟ آيا سردرد و اضطراب و تپش قلب و احساس ضعف و خستگي كه همه مي‌توانند منشأ رواني و ثانويه به استرس دندانپزشكي باشند؛ مانع انجام کار دندانپزشكي‌اند؟
اهميت مساله در آن است كه تعويق بيهوده وقت بيماران جدا از ضرر اقتصادي براي دندانپزشك، گاه موجب وقفه طولانی بيماران در پی‌گیری درمان دندانپزشكي مي‌شود كه ممکن است آسيب جبران‌ناپذيري به بافت دهان و دندان او وارد کند و مثلا يك ترميم ساده را به درمان‌های پیچیده تر بدل کند.

علت‌های شایع تعویق درمان بیمار
برخي از دندان‌پزشكان وقت بیماران خود را به‌علت داشتن بيماري‌هاي شناخته شده‌اي نظیر بيماري دريچه قلبي، پرفشاري‌خون، بيماري‌خوني، صرع، هيستوسيتوز به تعويق می‌اندازند كه شاید با داشتن دانش كافي در مورد رعايت ملاحظات دندانپزشكي، می‌توان درمان‌های دندان‌پزشکی را برای آنها انجام ‌داد. برخي ديگر عدم همكاري كودكان یا مشكلات فيزيكي که امكان نشستن و تحمل انجام درمان را برای بیمار مشكل می‌کند به عنوان دلیل تعویض وقت بیمارعنوان می‌کنند. اما هرپس راجعه لب، سردرد، تب، سرماخوردگي، تپش قلب، سرفه، زردي، عادت ماهانه، ضعف و خستگي، كاهش وزن، اضطراب، درد قفسه سينه، پرفشاري خون، هرپس‌حاد اوليه دهان، آبله‌مرغان از شایع‌ترین علایم و نشانه هایی هستند که معمولا دندان‌پزشکان به‌دلیل مشاهده انها از انجام درمان برای بیمارشان صرف‌نظرمی‌کنند.
با توجه به منابع علمي، تصميم گيري دندان‌پزشكان در به تعويق افتادن وقت درمان تنها در مواردي كه بيمار دچار هرپس حاد اوليه، آبله مرغان و سرماخوردگي باشد، صحيح است و در موارد ديگرضرورتی ندارد.
زيرا به‌عنوان مثال شدت تب و سرفه و سردرد و ضعف و خستگي و اضطراب و نگراني بيماران در تصميم گيري مهم است نه حضور آنها، تپش قلب، درد قفسه سينه و احساس ضعف و خستگي و سردرد خود ثانويه به اضطراب‌اند و مي توانند قابل كنترل باشند و آفت و ليكن و هرپس لب تنها اگر در ناحيه تحت درمان باشند، ممكن است بتوانند محدوديتي ايجاد كنند.

کجا باید احتیاط کرد؟
جدا از برخی بیماری‌های سیستمیک که درمان دندان‌پزشکی را منوط به رعایت ملاحظات پزشکی خاص می‌کمد، دندان‌پزشکان در مواردی باید با توجه به نشانه‌های بیمار، وقت درمان او را به تعویق بیاندازند. بااینکه دندان‌پزشکان به ندرت با چنین مواردی مواجه می‌شوند، آگاهی از آنها  به دندان‌پزشک توانایی تصمیم درست برای انجام یا تعویق درمان را می‌دهد. برخی از شایع ترین این موارد را مرور می‌کنیم:

خونريزي زير پوستي
دندانپزشكان همیشه پیش از خارج کردن دندان تاريخچه خونريزي‌هاي غيرعادي و مصرف داروهای بیمار را بررسی می‌کنند اما سؤال ديگري كه باید مدنظر باشد، بروز لكه يا كبود شدن پوست بدون ارتباط با وارد شدن فشار و ضربه به آن ناحيه است كه خصوصاً وقتي در بيش از يك محل باشد، اختلالات خونريزي دهنده را مطرح مي كند. گاهي دندانپزشكان با مشاهده پتشي‌هاي متعدد مخاط دهان و خونريزي‌هاي لثه در محل‌هاي متعدد كه ارتباطی با بهداشت دهان و التهاب لثه ندارد، پي به اختلالات خونريزي دهنده مي‌برند.

سرفه
سرفه‌هاي مداوم معمولاً امكان انجام معالجات دندانپزشكي را محدود يا غيرممكن مي کند. ارزیابی شدت سرفه به این دلیل مهم است که حملات سرفه ممكن است با افزايش فشار آلوئولر و فشار داخل قفسه سينه بازگشت وريدي را كاهش داده و باعث سنكوپ شود. بسته به اينكه سرفه حاد است يا مزمن، با تب يا خلط همراه است يا خير، فرد سيگاري است يا خير و تاريخچه پزشكي وي و مرور سيستم هاي مختلف بدن، در مورد اینکه آيا يك عفونت قابل انتقال همچون سرماخوردگي و عفونت‌هاي ويرال (سرفه حاد همراه با تب و خشونت صدا) يا سل (سرفه مزمن همراه با خلط) مطرح نيست تا درمان را به تعويق اندازد یا خیر؛ تصمیم‌گیری می‌شود.

هرپس عودكننده لب و دهان
شدت، گستردگي و محل ضايعات، معيار تصميم‌گيري برای انجام یا تعویق درمان است. گاه چنان است كه مانند زخم‌هاي حاد و منتشر دهان امكان درمان دندان‌پزشکی ممکن نيست يا به رنج و اذيت بيمار نمي‌ارزد و بايد درمان دندانپزشكي را تا بهبود ضايعات به تعويق انداخت. در مورد ضايعات كوچك در لب، وقتي سطح ضايعه دلمه بسته و خشك است خطر انتقال عفونت وجود ندارد، ولي اگر امكان انجام معالجات دندانپزشكي بدون كنده‌شدن دلمه و ايجاد زخم و آسيب پوست ممكن نيست، بايد مسأله انتقال عفونت را جدي گرفت.

تپش قلب
اگر علت تپش قلب ترس و نگرانی، مخصوصا در افراد جوان، ناشی از حضور در مطب دندان‌پزشکی است اما ريتم قلب منظم و تعداد ضربان قلب 80 يا كمتر است، مي توان با تجويز آرام‌بخش و برقراري ارتباط با بیمار آن را برطرف کرد. اما اگر احساس تپش قلب تداوم داشت و با تاكيكاردي (120بار در دقيقه و يا بيشتر) يا آريتمي همراه بود، احتمال بیماری قلبي ارگانيك به ويژه در بيماران با سابقه HD، MI، كارديوميوپاتي و افراد مسن وجود دارد و درمان دندان‌پزشکی باید تا انجام مشاوره پزشکی به‌تاخیر بیافتد.

تورم يا پف اطراف چشم يا صورت
ادم اطراف چشم و صورت می‌تواند نشانه مشكلات قلبي، كليوي، كبدي و هيپوتيروئيدي باشد. درمان دندانپزشكي اين بيماران باید تا رسيدن به تشخيص توسط پزشك به تعويق افتد. وقوع مكرر تورم بدون درد صورت، پلك‌ها و حتي لب‌ها بطور شايعي در واكنشهاي آلرژيك نسبت به مواد دندانپزشكي و داروهاي تجويز شده وجود دارد كه گاه مي تواند خطرناک و منجر به شوك آنافيلاكسي شود.

كاهش وزن شديد
با توجه به مشكلات جدي كه بسياري از عوامل كاهش وزن همچون هيپرتيروئيدي، ديابت كنترل نشده، بدخيمي و عفونت ها به‌همراه دارند، هرگاه كاهش وزن چشم گیری در بیمار دیده شد، بهتر است تا بررسي و رد علت اصلي كاهش وزن، معالجات دندانپزشكي انجام نشود.

افزايش حجم ناگهاني و دردناك غدد بزاقي اصلي
علل تورم ناگهاني و دردناك غدد بزاقي اصلي در يك فرد ظاهراً سالم و بدون سابقه بيماري‌هاي سيستميك وجراحي، عفونت‌هاي حاد ويرال، سنگ‌هاي بزاقي و التهاب آلژريك است. با توجه به احتمال سرايت و قابليت انتقال بالاي ويروس از طريق قطرات بزاق و عوارض خطرناك آن همچون مننژيت و انسفاليت و پانكراتيت و ميوكارديت بايد تا تشخيص تورم حاد غدد بزاقي اصلي و ردكردن عفونت‌هاي ويرال، درمان‌هاي دندانپزشكي را به تاخیر انداخت.

اسهال شديد و دهيدراتاسيون
اگرچه در اسهال حاد، از دست دادن سريع آب و نمك و الكتروليت‌ها باعث بروز اختلالات خطرناك مي‌شود و دهيدراتاسيون ناشي از آن خطر شوك وايسكمي مغزي را دارد، اما اگر حال عمومي بيمار اجازه جايگزيني را بدهد و بيمار قادر به نوشيدن كافي مايعات باشد، انجام معالجات مانعی ندارد. ولي اسهال حاد معمولاً با علائمي همچون تب، تهوع، استفراغ و درد شكمي همراه است و حضور اين علائم خود امكان کار دندانپزشكي را مشكل و حتي غير ممكن می‌کند.

درد قفسه سينه
درد قفسه سینه می تواند به علل خطرناك و تهديد كننده حيات بيماران(مثل بيماري عروق كرونر، پارگي جدار آئورت يا Aortic dissection، آمبولي ريه) باشد. بنابراين در صورت درد وناراحتي بدون تشخيص در ناحيه قفسه سينه بايد از انجام معالجات دندانپزشكي چشم پوشي کرد.

زردي
با توجه به خطر انتقال هپاتيت‌هاي ويرال  B و C و محدوديت و حتي ممنوعيت تجويز بعضي داروهاي لازم در طي درمان (مثل مسكن‌ها) براي اين بيماران، بايد غير از مراقبت هاي اورژانس و مطلقاً ضروري و آن‌هم با احتيـاط كامل، وقت درمان تا بهبود بالـيني و بيـوشيـميايي به تعويق افتد.

تورم و برجستگي
اگر ضايعه آبسه و فيبروم و پيوژنيك گرانولوما و همانژيوم باشد تعويق وقت درمان منطقي نيست، ولي اگر دندانپزشك براي تورم تشخيص باليني واضحي ندارد، احتمال اينكه تورم و افزايش حجم ناشي از متاستاز از يك عضو حياتي يا تظاهري ازابتلاء چند عضو بدن و حضور يك بيماري سيستميك باشد كه بافت ها و اعضاء گوناگوني را مبتلا كرده وجود دارد.

دوره عادت‌ماهانه
تنها بواسطه افزايش نفوذپذيري عروق موئينه بايد انجام جراحي را در بيماراني‌كه تاريخچه اي از خونريزي زیاد در طي عادت‌ماهانه مي‌دهند، به تعويق انداخت و طوري تعيين وقت کرد تا در هنگام عادت ماهانه به عمل جراحي دست نزنيم. درصورتي‌كه چنين تاريخچه‌اي وجود نداشت، مشكلي براي انجام معالجات دندانپزشكي وجود ندارد؛ اما رعايت ديگر ملاحظات درماني اين بيماران نیز بايد مدنظر باشد، مثلا حساس‌شدن‌هاي فيزيولوژيك و هيجاني زياد كه كاركردن براي آنها را مشكل می‌کند و برحسب احساس و توان تحمل بيمار مي‌تواند عاملي برای تعویق درمان باشد.

بثورات پوستي
با توجه به فراواني بيماريهاي پوستي كه با راش يا بثورات پوستي حاد همراه‌اند و تشابه زياد ضايعات پوستي آنها با يكديگر، تشخيص نوع بيماري توسط دندانپزشكان ممكن نيست، ولي با توجه به اينكه شايعترين علت آنها عفونت هاي ويرال است دندانپزشكان در هنگام رو به رو شدن با بيماراني كه دچار بثورات حاد پوستي منتشره و ژنراليزه و يا چند كانوني گرديده اند، حتي اگر دهان آنها مبتلا نبوده و محدوديتي براي انجام كار در دهان فراهم نشده به چند دليل بايد از درمان انها صرفنظر کنند:
1- احتمال انتقال عفونت از بيمار به تيم دندانپزشكي و ديگر بيماران حاضر در مطب چون تنهاً ضايعات پوستي عامل انتقال نيستند و ترشحات راه تنفسي آنها نيز مي‌تواند راهي براي انتقال بيماري باشد.
2- احتمال تشنج به‌علت تب یا عامل ناشناخته
3- احتمال ابتلاء اعضاء گوناگون خصوصاً كبد و حتي مننگوانسفاليت كه خود بر محدوديت انجام معالجات مي افزايد
4- بروز عوارض خطرناک در پی تجويز داروهاي رايج دندانپزشكي مثل آسپرین

استرس و اضطراب
نيازي نيست وقت درمان هر بيماري كه به همراه اضطراب مراجعه مي كند تا مصرف داروی ارام‌بخش در جلسه آینده، به تعويق بيافتد؛ مي‌توان اضطراب بسياري از بیماران را تنها با ايجاد رابطه اي گرم و صميمانه و جلب اطمينان او و نهايتاً ايجاد آرامش درمان کرد و معالجات دندانپزشكي را انجام‌داد.

لینک قسمت اول مقاله در هفته‌نامه سپید